保健事業申請書等

　保健事業関係申請書等及び記入例を掲載いたしましたので、必要に応じてダウンロードしていただきご活用ください。

記入例について

• 赤字の部分を記入捺印いただき、緑字の部分は記入上の注意となりますので、記入時の参考にしてください。

作成上の注意

• 所属所名とは、市役所または役場または一部事務組合となります。

組合員のみなさまへ

• 申請書は、すべて所属所を経由して当共済組合に提出することになりますので、記入例を参考に必要事項を記入捺印しましたら、所属所の共済事務担当課へ提出してください。

任意継続組合員のみなさまへ

• 勤務していた元所属所を通さずに、直接当共済組合へ郵送していただいても結構です。
• 任意継続組合員及びその被扶養者へのインフルエンザ予防接種助成、禁煙外来助成及び睡眠検査助成はありませんのでご了承ください。

ダウンロードリスト＜保健事業関係＞

＜令和４年度＞ 令和４年度　人間ドック利用申込みについて・人間ドック利用申請書 令和４年度　PET検査利用申込みについて・PET検査利用申請書 令和４年度　⼈間ドック・PET検査機関等⼀覧表 令和４年度　婦人ドック等検査項目⼀覧表		記入例 記入例
インフルエンザ予防接種助成金請求書		記入例
禁煙外来助成金申請書		記入例
禁煙成功証明書		記入例
令和4年度　睡眠検査利用申込みについて・睡眠検査利用申込書 　令和4年度の募集は終了しました。		記入例

ダウンロードリスト（貯金）

貯金残高証明申請書 　（記入例） 貯金解約請求権証明書 　（記入例）

記入例のみ掲載（複写式のため原本は共済事務担当課においてあります。） 「貯金加入申込書および印鑑届」（ 記入例 ） 「臨時積立申込書」（記入例）、 （専用「振込依頼書」（記入例）） 「積立変更・中断・復活申込書」（記入例） 「貯金払戻（解約）請求書」（記入例） 「改印（改姓）届」（記入例）

<印刷上の注意>

ファイルメニューから「印刷」を選んだあと、次の2つを設定してから印刷してください。

1. ページ処理　[ページの拡大 / 縮小] を [なし]にする
2. [PDF の用紙サイズに合わせて用紙を選択]にチェックを入れる

－このページ及び請求書等のお問い合わせ－
栃木県市町村職員共済組合保健課 TEL０２８－６１５－７８１６

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