記入例について

・赤字の部分は組合員、青字の部分は所属所共済事務担当者にて記入捺印いただき、緑字の部分は記入上の注意等となりますので、記入時に参考にしてください。

 作成上の注意

・所属所（所属機関）とは、市役所または役場または一部事務組合となります。

・所属所長とは、市町村長または一部事務組合長となります。

・添付書類が必要な請求書等には、申請の際忘れずに添付をお願いいたします。

 組合員のみなさまへ

・下記の請求書等は、すべて所属所長を経由して当共済組合に提出することになりますので、記入例を参考に、必要事項を記入捺印しましたら共済組合事務担当者へご提出ください。

・被扶養者の認定は、事由日（出生日・退職日等）より３０日以内に申請してください。３０日を超えた場合は、所属所受付日より認定となりますのでご注意ください。

 任意継続組合員のみなさまへ

・記入例の青字の部分を記入されず、勤務していた元所属所を通さずに、直接当共済組合へご郵送いただいても結構です。

 所属所共済組合事務担当者のみなさまへ

・組合員より請求書等が提出されましたら、内容及び添付書類、記入漏れがないかを確認され、記入例を参考に、追記等及び所属所長の公印を押印されてから共済組合へご提出ください。

・こちらに掲載されているものが最新ですので、以前の様式のものは使用されませんようお願いいたします。（複写式だったものを除く）

ダウンロードリスト＜資格関係＞
○　組合員資格を取得したとき 組合員資格取得届書 年金加入期間等報告書（両面）	記入例 記入例	添付書類 ・基礎年金番号の写し
○　組合員資格を喪失したとき （退職及び他の共済組合へ転出など） 組合員異動報告書	記入例	組合員証（ほか発行されている証）とともにご提出ください。 ※所属所間異動、組合員種別変更、再任用、派遣職員報告も同じ申告書になります。
○　住所・氏名・受取銀行口座等の変更したとき 組合員（被扶養者）証記載事項等変更申告書	記入例	※添付書類は原則必要ありません。（氏名変更の場合は、組合員証を添付してください。）
国民年金被保険者住所変更届（記入例のみ）		被扶養配偶者が住所変更となったときに添付ください。（届書は所属所共済事務担当者より貰ってください。）
○　組合員証等を紛失したとき 組合員証等再交付申請書 誓約書	記入例 記入例
○　被扶養者の認定のとき 被扶養者申告書 家庭状況 仕送り申立書（別居の学生の場合のみ）	記入例 記入例 記入例	添付書類とともにご提出ください。
国民年金第３号資格取得届（記入例のみ）		所属所共済事務担当者より貰ってください。
○　被扶養者の取消しのとき 被扶養者申告書	記入例	組合員被扶養者証（亡失の場合は誓約書）及び添付書類とともにご提出ください。
○　任意継続組合員資格を取得したいとき 任意継続組合員資格取得申出書	記入例	取得と同時に被扶養者の認定または喪失がある場合は、同時に関係書類をご提出ください。
○　任意継続組合員資格を喪失したいとき 任意継続組合員資格喪失申出書	記入例	組合員証（ほか発行されている証）とともにご提出ください。 社会保険等の加入による場合は、新しい保険証の写しを添付してください。

ダウンロードリスト＜調定関係＞
育児休業等掛金免除申出書	記入例	育児休業承認請求書の写しを添付してください。
育児部分休業等掛金免除申出書	記入例
育児部分休業等実績証明書	記入例
育児休業掛金免除変更申出書	記入例	育児休業承認請求書の写しまたは養育状況変更届の写しを添付してください。
育児部分休業等掛金免除変更申出書	記入例

−このページ及び請求書等のお問い合わせ−
栃木県市町村職員共済組合保健課 �рO２８−６２２−０５７４

Adobe Readerのダウンロードはこちらからどうぞ