記入例について

・赤字の部分を記入捺印いただき、緑字の部分は記入上の注意となりますので、記入時の参考にしてください。

 作成上の注意

・所属所名とは、市役所または役場または一部事務組合となります。

 組合員のみなさまへ

・下記の申請書は、すべて所属所長を経由して当共済組合に提出することになりますので、記入例を参考に、必要事項を記入捺印しましたら共済組合事務担当者へご提出ください。

 任意継続組合員のみなさまへ

・勤務していた元所属所を通さずに、直接当共済組合へご郵送いただいても結構です。
・任意継続組合員及びその被扶養者へは、インフルエンザ予防接種助成はありませんのでご了承ください。

 所属所共済組合事務担当者のみなさまへ

・組合員より申請書が提出されましたら、内容及び添付書類、記入漏れがないかを確認され、記入例を参考に追記等していただき共済組合へご提出ください。
・こちらに掲載されているものが最新ですので、以前の様式のものは使用されませんようお願いいたします。

−このページのお問い合わせ−
栃木県市町村職員共済組合保健課 TEL028−622−0574

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