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医療費の自己負担が高額になったとき

一定額を超えた自己負担分は「高額療養費」として支給されます。

 重い病気やけがで入院したり、治療が長引いたりすると、医療費の自己負担も高額になります。そこで、家計の負担を軽減するため、自己負担が一定額を超えたときに、その超えた額が後日払い戻される「高額療養費」制度が設けられています。

 なお、この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除したあとの額が一定額を超える場合には、一部負担金払戻金、家族療養費附加金または家族訪問看護療養費附加金が支給されます。

高額療養費の現物給付について(限度額適用認定証)

 3歳以上70歳未満の組合員および被扶養者の受ける治療が高額になると見込まれる場合、あらかじめ「限度額適用認定証」を病院に提出することで、高額療養費部分が直接共済組合から医療機関に支払われ、窓口での支払い額が自己負担限度額までに軽減されます。

 「限度額適用認定証」の発行を希望するときは、「限度額適用認定申請書」を共済事務担当課へ提出し交付を受けてください。

※ 限度額適用認定証の適用区分は、標準報酬月額に応じ、次表の「70歳未満の自己負担限度額」のア~オに区分されます。

※ 申請されない場合、高額療養費は、後日組合員の口座に自動支給されます。(最終的な自己負担額は変わりません。)

※ 70歳以上の人は「高齢受給者証」の提出で、窓口負担が自動的に自己負担限度額までとなります。

1か月の自己負担額が限度額を超えたとき

一部負担金

 組合員またはその被扶養者が、1か月間に、1つの医療機関に支払った額が限度額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。自己負担限度額は所得に応じて異なります。また、70歳以上と70歳未満では自己負担限度額が異なります。次の表をご覧ください。

※高額療養費の対象となる自己負担額の計算単位は、「医療費の自己負担額を計算するときの注意」と同じになります。

70歳未満の自己負担限度額

標準報酬月額 自己負担限度額 適用区分
830,000円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1/100
<4月目以降:140,100円>
530,000円以上830,000円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1/100
<4月目以降:93,000円>
280,000円以上530,000円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1/100
<4月目以降:44,400円>
280,000円未満 57,600円
<4月目以降:44,400円>
低所得者
(市町村民税非課税)
35,400円
<4月目以降:24,600円>

※4月目以降の金額は、過去12か月間に3回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額です。

※低所得者……生活保護の被保護者や市町村民税の非課税者等。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額

所得区分 世帯単位
個人ごと
(外来)
(外来・入院)
一定以上所得者 44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数該当の場合 *1   44,400円
一般の者 12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ(住民税非課税世帯) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(住民税非課税世帯で年金収入80万円以下等) 8,000円 15,000円

*1  多数該当とは、直近12か月間に同一世帯で3回以上高額療養費の支給を受けたとき、4回目から限度額が引き下げられる特例。

※一定以上所得者について、平成29年8月および平成30年8月から改正(予定)があります。負担能力に応じ た負担を求める観点から、所得区分がより細分化されます。

世帯内で合算される場合

 同じ1か月間に、21,000円以上支払った人が1つの世帯に2人以上いるとき、合算して自己負担限度額(上表「70歳未満の自己負担限度額」参照)を超えていれば、その超えた額が支給されます。

4回目以降の高額療養費

4回目からは自己負担限度額

 同じ1か月間に、21,000円以上支払った人が1つの世帯に2人以上いるとき、合算して自己負担限度額(上表「70歳未満の自己負担限度額」参照)を超えていれば、その超えた額が支給されます。

※この場合の1年間とは、常に直近の1年間(12か月)を指します。

慢性腎不全等の治療について(特定疾病療養受療証)

 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全の患者については、1月あたりの自己負担の限度額は10,000円(標準報酬月額530,000円以上の場合は20,000円)となっており、この場合、医療機関の窓口での支払いも10,000円(標準報酬月額530,000円以上の場合は20,000円)で済みます。

 またこのほか、血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害(血友病)、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)についても、自己負担の限度額は10,000円となっています。

医療と介護の自己負担が著しく高額になったとき(高額介護合算療養費)

 1年間(毎年8月1日から翌年7月31日まで)に同一世帯内でかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になったときは、負担を軽減するために自己負担限度額を超えた額が医療保険、介護保険の比率に応じて、「高額介護合算療養費」として支給されます。

※介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

所得・年齢区分別の自己負担限度額(年額)

(1)70歳未満の者

所得区分(標準報酬月額) 自己負担限度額(年額)
830,000円以上 212万円
530,000円以上830,000円未満 141万円
280,000円以上530,000円未満 67万円
280,000円未満 60万円
低所得者
(住民税非課税)
34万円

(2)70歳から75歳未満の者

所得区分 自己負担限度額(年額)
一定以上所得者 67万円
一般 56万円
低所得Ⅱ
(市町村民税非課税)
31万円
低所得Ⅰ
(低所得Ⅱのうち一定の基準に
満たない者
19万円

(3)70歳未満の者と70歳から75歳未満の者が混在する場合

 対象となる世帯に、70歳未満の者と70歳から75歳未満の者が混在する場合には、①まず、70歳から75歳未満の者に係る自己負担額の合計に70歳から75歳未満の自己負担限度額が適用された後、②なお残る負担額と、70歳未満の者に係る自己負担額の合計とを合算した額に、70歳未満の自己負担限度額が適用されます。

※一定以上所得者について、平成30年8月から改正(予定)があります。負担能力に応じた負担を求める観点から、所得 区分がより細分化されます。